La Colelitiasi

Antonio Gasbarrini
Professore Associato di Medicina Interna - Istituto di Patologia Speciale Medica e Semeiotica Medica, Policlinico A. Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
 
LA COLELITIASI
A. Gasbarrini, G.Merra, A. Dal Lago
 
Cos’è?: Per colelitiasi si intende la formazione o la presenza di calcoli (calcoli biliari) nella colecisti.
 
Ma cos’è la colecisti?: La colecisti (detta anche cistifellea o vescicola biliare) è un organo situato sotto la superficie inferiore del fegato, nella parte superiore destra dell’addome e presenta, normalmente, una lunghezza di circa 10 cm con una capacità di 40 g. Grossolanamente ha una forma a pera, con il corpo situato nella faccia inferiore del fegato (fossetta cistica) e il collo che prosegue nel dotto cistico ed è in comunicazione con il fegato mediante il dotto epatico. La sua funzione è quella di immagazzinare la bile prodotta dal fegato e di riversarla, poi, nell’intestino, al momento della digestione.
Nel fegato la bile viene convogliata in una serie di canali (chiamati dotti biliari) che confluiscono in un unico canale (chiamato dotto epatico comune e coledoco o via biliare principale) che sbocca nel duodeno. La colecisti è collegata alla via biliare principale da un canale, il dotto cistico, attraverso cui la bile defluisce in entrambe le direzioni.
La maggior parte delle affezioni cliniche del sistema biliare extraepatico è correlata alla presenza di calcoli. Esistono fattori che aumentano le probabilità di una malattia calcolosa biliare quali: il sesso femminile, l’obesità, l’età avanzata, l’etnia indiana nord americana, una dieta di tipo occidentale e una storia familiare positiva.
 
E i calcoli? Cosa sono? I calcoli della colecisti sono formazioni dure, simili a "sassi", di dimensioni variabili, da pochi millimetri a qualche centimetro, all’interno della colecisti.
Dunque, la colelitiasi è una malattia assai frequente, presente nel 10-15% della popolazione adulta, caratterizzata dalla presenza dei predetti calcoli all’interno della colecisti.
Esistono 2 tipi fondamentali di calcoli: i calcoli di colesterolo e i calcoli pigmentati.
I calcoli di colesterolo rappresentano circa il 70% dei casi di colelitiasi nei Paesi Occidentali. La loro formazione è d dovuta a più di una causa e la formazione avviene in 3 stadi: la saturazione del colesterolo, la nucleazione e la formazione dei calcoli.
Requisito essenziale è che il fegato del paziente produca una bile satura in colesterolo.
Il colesterolo è, infatti, il principale componente della maggior parte dei calcoli biliari, è altamente insolubile in acqua, ma viene solubilizzato nella bile, sotto forma di micelle (aggregati di sali biliari), con sali biliari e fosfolipidi e in vescicole di fosfolipidi, che aumentano in maniera importante la capacità della bile di trasportare il colesterolo. La quantità di colesterolo trasportato nelle micelle e nelle vescicole varia in funzione della quantità di sali biliari secreti. Ecco, perché, per la formazione dei calcoli di colesterolo, è necessaria un’eccessiva saturazione del colesterolo nella bile, anche se questa non ne rappresenta l’unica causa, essendo frequente anche nella bile delle persone a digiuno e che non sono affette dalla calcolosi biliare.
Altro fattore critico nella formazione dei calcoli biliari è la regolazione del processo iniziale e, cioè, la formazione dei cristalli di colesterolo monoidrato. Nella bile colecistica, che è litogenica (cioè, incline alla formazione dei calcoli), c’è un’eccessiva saturazione di colesterolo e una formazione, relativamente rapida, di nuclei costituiti da cristalli di colesterolo. Esiste, infatti, un equilibrio dinamico tra le forze che agiscono pro e contro la nucleazione dei cristalli di colesterolo e la loro crescita nella colecisti e, quando questo equilibrio si rompe, nella bile satura in colesterolo, si assiste alla formazione di minuti cristalli di colesterolo e, poi, di agglomerati più grandi, già visibili ad occhio nudo.
I calcoli pigmentati, invece, vengono a loro volta distinti in bruni, associati di solito ad infezioni, e di riscontro soprattutto in Asia, e neri, non associati ad infezioni biliare e di comune riscontro nei pazienti con concomitanti malattie ematologiche, nei cirrotici, e presenti solo nella colecisti). Questi calcoli sono costituiti da bilirubina non coniugata, che si combina e precipita, con il calcio, a formare bilirubinati di calcio.
Si ritiene che diversi fattori siano in effetti alla base del processo di formazione dei calcoli: infezioni batteriche, perchè i batteri nella colecistiti possono frazionare i sali biliari, permettendo il loro assorbimento attraverso la mucosa della colecisti ed agendo sulla solubilità della bile, abbassandola; l’infezione è alla base della formazione di calcoli marroni, che alla microscopia denunciano la presenta di batteri al loro interno; età, perchè esiste un incremento nella prevalenza di calcoli con l’avanzare degli anni, forse correlato al contenuto del colesterolo nella bile (i calcoli di pigmento neri, però, possono comparire già nell’infanzia); sesso: gli anglosassoni scrivono in letteratura che è più portata ai calcoli la donna dalle 4 F (female, forthy, fatty, fertile), cioè la donna quarantenne, che ha partorito ed è sovrappeso, infatti, gli ormoni femminili e gli estrogeni giocano un ruolo non indifferente nella colelitiasi, così come pure i contraccettivi orali rappresentano un rischio per la litogenicità della bile in quanto sono responsabili di un’alterata motilità della colecisti con incompleto svuotamento della stessa ed alterazioni anche sulle vie biliari intraepatiche e sul meccanismo di escrezione canalicolare della bile; obesità, perchè si associa alla aumentata sintesi ed escrezione di colesterolo così come pure una dieta ipercalorica può predisporre alla calcolosi, infatti occorre un apporto adeguato di fibre alimentari nell’alimentazione degli individui, poichè la carenza di queste sostanze causa un innalzamento della concentrazione di acidi biliari litogenici, come il desossicolico, mentre i carboidrati raffinati, a rapido assorbimento, si associano ad incremento della colesterolemia; fattori sierici: il rischio di calcoli si associa alla riduzione di HDL per un cattivo smaltimento di colesterolo e di trigliceridi; cirrosi epatica: perchè c’è un grado variabile di emolisi, il metabolismo dei lipidi si riduce e la bile diviene sovrasatura per una sintesi alterata di fosfolipidi.

CLINICA: le conseguenze cliniche della formazione dei calcoli nella colecisti possono essere molto varie. La maggior parte dei pazienti resta asintomatica per lunghi periodi, spesso anche per tutta la vita. I calcoli, però, ormai formatisi, possono passare attraverso il dotto cistico, causando i sintomi di un’ostruzione.
Una ostruzione transitoria del dotto cistico provoca un dolore di tipo "colico", mentre un’ostruzione di tipo persistente, solitamente, produce un’infiammazione e una colecistite acuta.
A differenza di altri tipi di colica, la colica biliare è tipicamente costante, con il dolore che aumenta progressivamente sino a raggiungere un livello massimo per poi gradualmente regredire, durando da alcuni minuti fino a diverse ore. Spesso si associano nausea e vomito.
Nella colica colecistica non complicata sono assenti la febbre e i brividi.
Il dolore è localizzato, il più delle volte, all’epigastrio o al quadrante superiore destro dell’addome e si irradia alla parte inferiore della scapola destra.
I sintomi possono essere "aspecifici", infatti, una sintomatologia dispeptica e un’intolleranza ai cibi grassi vengono spesso ascritti, in maniera imprecisa, alla litiasi della colecisti, come anche le eruttazioni, il meteorismo, il senso di ripienezza e la nausea, anch’essi egualmente associati alla colelitiasi ma caratteristici anche della malattia peptica ulcerosa, associata o meno agli stati di distress funzionale.
In altri soggetti, invece, i calcoli possono causare sintomi o complicanze anche severe, come la colecistite acuta, la coledocolitiasi, l’empiema della colecisti, le angiocoliti o la pancreatite acuta.
Certamente il sintomo più comune, riferibile con certezza ai calcoli della colecisti, è la colica biliare postprandiale.
La "colica" biliare si distingue per: la sua localizzazione (generalmente all’epigastrio (la zona al di sotto dello sterno, e solo nel 30% dei casi all’ipocondrio destro, il fianco destro), la durata (da 30 minuti a 3 ore) e l’intensità, e può essere associata a nausea e a vomito.
Il dolore ha intensità massima nella regione epigastrica (la zona al di sotto dello sterno), con una irradiazione verso l’ipocondrio destro nel 30% dei casi ed un’irradiazione verso la schiena nel 6%; solo in una percentuale poco superiore al 10% la sede del dolore rimane esclusivamente l’ipocondrio destro.
I pazienti sintomatici presentano il 25% di possibilità in più, rispetto a quelli asintomatici, di sviluppare complicanze legate alla presenza di calcoli.
La colica biliare regredisce, di solito, con l’uso di farmaci antispastici.
La diagnosi, in presenza di una sintomatologia tipica, è confermata dall’ecografia addominale, con il riscontro di calcoli di varie dimensioni all’interno della colecisti.
L’ecografia in tempo reale, infatti, rappresenta il metodo di scelta per la diagnosi di possibili calcoli della colecisti. La sensibilità (probabilità di un test positivo quando è presente la malattia) è del 98%; la specificità (probabilità di un test negativo quando la malattia è assente) è del 95%. Anche l’ecografia B- mode e la colecistografia orale, ora non più d’uso routinario, sono sensibili e specifiche.

TERAPIA MEDICA: la dissoluzione farmacologica con acidi biliari è stata introdotta nei primi anni 㥎. Il farmaco di scelta è l’acido ursodesossicolico, di solito ben tollerato o, in alcuni casi, l’acido taurocolico. L’indicazione migliore è rappresentata dai pazienti sintomatici con piccoli calcoli (< 5 mm) di colesterolo, mobili, in una colecisti funzionante. In una percentuale di pazienti variabile fra il 60 ed il 90% la terapia è efficace, ma in circa la metà di questi pazienti, i calcoli si ripresenteranno, con molta probabilità, nell’arco di 5 anni. La percentuale di successo della terapia farmacologica è maggiore, e la recidiva dei calcoli inferiore, nei pazienti giovani, non obesi e con calcolo unico.
La litotrissia con onde d’urto è stata proposta a metà degli anni 㥘 e diverse sono le modalità di produzione delle onde. La metodica prevede la frammentazione dei calcoli in pezzi più piccoli che possano poi essere dissolti farmacologicamente o che possano passare nell’intestino. È, quindi, necessaria l’esecuzione di una terapia medica adiuvante con acidi biliari. Il successo del trattamento‚ strettamente legato al numero ed al volume dei calcoli, così come anche la recidiva, è dipendente dal numero dei calcoli precedentemente eliminati. I risultati migliori, di solito, vengono ottenuti per calcoli unici di diametro inferiore a 20 mm.
Il ruolo della litotrissia, oggi‚ è sempre più ristretto, limitandosi l’indicazione alle forme sintomatiche di litiasi con colecisti funzionante e calcoli di piccole dimensioni e numero limitato, in pazienti a rischio chirurgico elevato o che comunque rifiutino anche l’intervento laparoscopico.
La litolisi per contatto è la metodica per la quale l’esperienza clinica è minore. L’agente chimico proposto è il metil-terbutil-etere (o MTBE), solitamente introdotto nella colecisti attraverso un catetere transepatico per cutaneo; una pompa automatica peristaltica agevola una distribuzione efficace e la rimozione del solvente. Tuttavia, i calcoli, composti in prevalenza da colesterolo, possono dissolversi in un periodo che va da ore a giorni. L’impiego è consigliato in pazienti che sono ad alto rischio chirurgico.

TERAPIA CHIRURGICA: la colecistectomia laparotomica (l’intervento che viene eseguito con l’apertura dell’addome, con un taglio che segue il margine inferiore delle ultime coste di destra) è stata la terapia di scelta per la rimozione dei calcoli della colecisti nell’ultimo secolo ed ancora, fino alla fine degli anni 㥘, era considerata il punto di riferimento nel trattamento della litiasi. L’intervento è sicuro e con una mortalità operatoria intorno allo 0,05%. Tale metodica è da proporre, oggi, in prima istanza, ai pazienti con empiema della colecisti o ai pazienti con precedenti interventi sull’addome superiore o, ancora, quando vi sia il sospetto di una neoplasia.

La colecistectomia effettuata attraverso una minilaparotomia di pochi centimetri è stata proposta come alternativa alla tecnica originaria, con l’obiettivo di ridurre il dolore postoperatorio ma non presenta nessun vantaggio rispetto alla colecistectomia effettuata per via laparoscopica e, per questo, non ha incontrato un’ampia diffusione.
La colecistectomia laparoscopica è, oggi, l’intervento più usato e rappresenta un trattamento sicuro ed efficace per i pazienti portatori di litiasi della colecisti. In rapporto alla colecistectomia convenzionale, la colecistectomia laparoscopica offre il grande vantaggio di ridurre il dolore postoperatorio ed il periodo di convalescenza, di abolire l’ileo paralitico, senza incrementi nella mortalità o nella morbilità. I problemi estetici, assolutamente minimi, sono legati esclusivamente alla cicatrice laparotomica consistente in tre o quattro fori ai vertici dell’addome, necessari per l’introduzione del laparoscopio e degli strumenti chirurgici. Il rischio di lesioni alla via biliare principale è, sostanzialmente, sovrapponibile a quello presente con la tecnica convenzionale. L’intervento laparoscopico viene, comunque, effettuato in anestesia generale al fine di poter essere tramutato il laparotomico, qualora non sia possibile procedere per la presenza di aderenze o flogosi o situazioni anatomiche particolari, che aumentino notevolmente il rischio di lesioni jatrogene della via biliare o dell’arteria epatica. I pazienti operati, poi, vengono dimessi, mediamente, entro 2 giorni dall’intervento o, addirittura entro le 12 ore successive ed il ritorno ad una attività lavorativa regolare può avvenire già entro la prima settimana successiva all’intervento.
La tecnica laparoscopica, appena descritta, il cui successo rimane indubbiamente legato all’abilità manuale dell’operatore, riduce sostanzialmente i costi legati alla degenza ospedaliera ed al recupero fisico postoperatorio.
La colecistectomia laparoscopica è più problematica in corso di colecistite acuta o in presenza di aderenze per interventi pregressi sull’addome superiore; queste condizioni, se non rappresentano delle controindicazioni assolute all’intervento, impongono una maggiore prudenza ed una particolare esperienza del chirurgo. Diverse strategie combinate fra colecistectomia laparoscopica ed estrazione endoscopica vengono eseguite con successo nei pazienti con calcolosi della via biliare principale. Le uniche controindicazioni reali sono rappresentate dall’ipertensione portale, dalle fistole bilio-biliari, dal sospetto del carcinoma della colecisti e dalla presenza della cosiddetta colecisti "a porcellana".
La tecnica laparoscopica ha assunto, ormai, un ruolo preponderante nel trattamento della litiasi colecistica ed è, quindi, da considerarsi, oggi, l’intervento di prima scelta nella litiasi sintomatica non complicata.

QUANDO INTERVENIRE?: non esistono dati per giustificare l’indicazione ad asportare la colecisti nei pazienti con calcolosi asintomatica, per cui,  l’intervento chirurgico di asportazione della colecisti viene indicato a chi ha avuto almeno un episodio di colica biliare.
L’unica eccezione è rappresentata dalla presenza di una colecisti a pareti calcifiche (cosiddetta "a porcellana") in cui, anche in assenza di calcolosi, l’associazione con il cancro è estremamente alta (circa il 25% dei casi) e, pertanto, l’asportazione della colecisti è assolutamente indicata.
Nei pazienti diabetici operati d’urgenza, poi, in considerazione della maggiore incidenza di morbidità e mortalità, è opportuno procedere alla colecistectomia al primo insorgere dei sintomi.

COMPLICANZE: solo una percentuale dellֵ-4% per anno sviluppa sintomi legati ai calcoli o alle sue complicanze. Circa il 10% dei pazienti sviluppa sintomi nei 5 anni successivi alla diagnosi di calcolosi e circa il 20% nei 20 anni successivi.
La "colecistite acuta" è sicuramente la complicanza più frequente della litiasi colecistica ed è, di solito, causata da un’ostruzione acuta del dotto cistico da parte di un calcolo incuneato nel dotto o nell’infundibolo. Il dolore è simile a quello della colica biliare, ma persiste per più di qualche ora, può rimanere anche qualche giorno e si può associare a nausea, vomito, tensione addominale con reazione addominale in ipocondrio destro.
La colecisti, inoltre, si può distendere ("idrope" della colecisti) e possono comparire la "febbre" ed una leucocitosi prevalentemente neutrofila: in questi casi l’evoluzione è la comparsa di un empiema della colecisti con materiale purulento al suo interno.

La "perforazione della colecisti" è una rara complicanza che compare soprattutto negli anziani e negli immunodepressi ed è caratterizzata dalla comparsa di un addome acuto che richiede un intervento d’urgenza.
Talvolta si può formare una fistola bilio-enterica (fistola bilio-digestiva) e il calcolo può portare ad un’ostruzione determinando il cosiddetto "ileo biliare da calcoli". In questi casi il trattamento consiste nella laparotomia d’urgenza.

La litiasi della colecisti è causa, anche, di "pancreatite acuta" nel 30-70% dei casi; i sintomi sono simili alla classica pancreatite acuta ed il trattamento dipende dalla severità del quadro clinico.
I calcoli, che sono passati dalla colecisti nel dotto biliare comune, possono facilmente passare nel duodeno o restare silenti, per lunghi periodi, nel coledoco o possono ostruire parzialmente il coledoco terminale, causando dolore transitorio o persistente, ittero, pancreatite o infezione. Queste complicanze sono di solito precedute da episodi ricorrenti di coliche. Tuttavia, possono presentare un’ostruzione duttale (coledocolitiasi) anche i pazienti (solitamente i soggetti anziani), i cui calcoli nella colecisti non hanno mai causato una colecistite o una colica.
I sintomi della coledocolitiasi sono, di solito, associati a un’alterazione degli indici ematochimici di epatocitonecrosi e colestasi (transaminasi, gamma-GT, bilirubina, fosfatasi alcalina) che indicano un’ostruzione. La presenza di dolore addominale, ittero e febbre o brividi (triade di Charcot) deve indurre a pensare ad una colangite che richiede, spesso, un intervento di emergenza.
Diversi esami strumentali, quali la CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscopica), la colangiografia percutanea transepatica (CPT), la TC e l’ecografia, forniscono dettagli variabili e accurati. L’ecografia e la TC, in particolare, evidenziano con grande affidabilità la dilatazione duttale, come prova dell’ostruzione, anche se l’ostruzione da calcoli è, spesso, associata a dotti non dilatati.