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Sono 1723 le segnalazioni di eventi “sentinella” (eventi avversi particolarmente gravi e potenzialmente evitabili, che possono comportare la morte o un grave danno al paziente) accaduti nelle strutture del Servizio sanitario nazionale (SSN) tra il 2005 e il 2011. L’evento più segnalato (22,3%) è la morte o grave danno per caduta del paziente. In particolare, l’evento ha comportato la morte del paziente nel 36,8% dei casi, mentre si è verificato un trauma grave nel 14,4% dei casi e un nuovo intervento chirurgico nel 10,3%. Gli eventi segnalati si sono verificati principalmente nei reparti di degenza (38,4%), seguiti dalla sala operatoria (19,6%), e l’area di assistenza maggiormente interessata è stata la medicina generale (13,0%), seguita da ostetricia e ginecologia (11,2%).

Sono questi alcuni dei risultati illustrati nel 4° Rapporto di monitoraggio degli eventi sentinella, che ha analizzato tutti gli eventi sentinella forniti – su base volontaria – dalle strutture del SSN e raccolti nel SIMES (Sistema informativo per il monitoraggio degli eventi sentinella in sanità) dal settembre 2005 al dicembre 2011. Il Rapporto è a cura del Dipartimento della programmazione e dell’ordinamento del servizio sanitario nazionale.

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La caduta del paziente nelle strutture del SSN è l’evento “sentinella” più frequente
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