Con l’allungamento della vita media si è avuto un aumento dell’incidenza di affezioni croniche, fra le quali annoveriamo anche le ulcere croniche degli arti inferiori, che altro non sono se non un’espressione di una patologia sistemica sottostante.
Alla terapia eziologia, che va sempre attuata in questi casi, va affiancata una terapia locale volta ad accelerare il processo di riparazione tissutale, che va dalle medicazioni avanzate fino, in casi complessi, alla chirurgia ricostruttiva. Attualmente fra i trattamenti chirurgici a nostra disposizione ricordiamo gli innesti cutanei tradizionali, gli innesti cutanei coltivati ed i lembi. Importante è porre una corretta indicazione al trattamento chirurgico nelle ulcere croniche degli arti inferiori e poi scegliere il lembo più idoneo al singolo caso. Le ulcere croniche degli arti inferiori costituiscono una condizione comune, ricorrente e disabilitante, che colpisce fino al 2% della popolazione adulta. Esse rappresentano un "segno clinico", espressione di una o di più condizioni patologiche sottostanti; da qui la necessità di studiare il paziente portatore di ulcere nella sua globalità non limitandosi al trattamento della lesione ulcerativa.
E’ quindi indispensabile attuare un trattamento eziologico associato ad un trattamento locale della lesione; ad esempio un’ulcera diabetica non raggiungerà mai la condizione healing se non viene in primis compensato il diabete così come un’ulcera vascolare venosa su base cronica non tenderà mai a risoluzione se ad adeguate medicazioni ed alla deambulazione non viene associata una corretta elastocompressione. Attualmente le ulcere croniche degli arti inferiori vengono trattate efficacemente con medicazioni od approcci ben definiti all’interno di protocolli che variano in base alla loro eziologia. Tuttavia in molti casi di lesioni croniche degli arti inferiori il trattamento di comune approccio fallisce, con ulcere che rimangono aperte per mesi o anni.
Oggigiorno le soluzioni chirurgiche si riservano solo a casi selezionati; infatti la chirurgia ricostruttiva è correlata ad indicazioni e controindicazioni del tutto specialistiche ma, soprattutto, è spesso associata ad un’alta percentuale di complicazioni. Tutto ciò rende "difficile" anche la gestione del post-chirurgia ricostruttiva in mani non esperte.
Trattamento chirurgico: Quando? Come? Perché?
In alcune ulcere croniche degli arti inferiori, che non tendono alla riparazione con i comuni trattamenti, intesi come medicazioni avanzate, tecniche "ancillari" di preparazione del fondo della lesione (vedi Ossigeno Terapia Iperbarica oppure Vacuum Assisted Closure Therapy), metodiche di radiologia interventistica (vedi le Angioplastiche distali di arto inferiore) o procedure di rivascolarizzazione chirurgiche con by-pass, si utilizza l’approccio chirurgico. E’ bene comunque subito ricordare che la chirurgia ricostruttiva si può impiegare solamente laddove sussistano le caratteristiche minime di buona vascolarizzazione distale (ossimetria transcutanea sopra ai 30 mm Hg) o sempre come "adiuvante" per una più rapida riparazione in associazione alle metodiche sopra ricordate. La chirurgia ricostruttiva ci offre attualmente diverse possibilità, fra le quali ricordiamo l’utilizzo di innesti cutanei tradizionali, ai quali si è più recentemente affiancata l’ingegneria dei tessuti con gli innesti autologhi coltivati di derma e di cheratinociti, ed i lembi.
Cosa si intende per innesto cutaneo?
Per innesto cutaneo si intende il trasferimento di una porzione di cute, privata di tutte le sue connessioni vascolari originali, da una sede donatrice ad un’altra ricevente. Fra gli innesti cutanei annoveriamo anche gli innesti di epidermide e quelli di derma. Parliamo di innesti omoplastici se provengono da individui della stessa specie, di innesti eteroplastici o xenoplastici se provengono da soggetti appartenenti a specie diverse.
Gli innesti più frequentemente utilizzati nella pratica clinica sono quelli autologhi tradizionali, che vengono prelevati da zone con cute sana dello stesso paziente. Per innesto cutaneo autologo coltivato si intende il trasferimento di una porzione di tessuto, privato di tutte le sue connessioni vascolari originali, da una sede donatrice ad un’altra ricevente ma preventivamente coltivato in laboratorio separando i componenti dermici (fibroblasti) da quelli epidermici (cheratinociti).
Cosa si intende per lembo?
Per lembo si intende il trasferimento di una porzione di tessuti cutanei o fasciali o muscolari od ossei od una combinazioni di essi, conservando un peduncolo vascolare che ne consenta la sopravvivenza.
L’integrità del peduncolo può essere rispettata o ricreata tramite micro-anastomosi ad un sistema vascolare ricevente a distanza (lembo microchirurgico o lembo libero). E’ importante porre una giusta indicazione chirurgica, considerando il quando,il come ed il perché. In particolare useremo l’ingegneria tissutale per il trattamento di ulcere croniche di recente o media insorgenza (fra i 60 ed i 120 giorni), mentre ricorreremo ai lembi in casi di lesioni complicate e caratterizzate da trattamenti non efficaci, di fronte a quadri di sofferenza dei tessuti di riparazione od infezioni ed essudazioni generose sempre nel rispetto delle condizioni minime di vascolarizzazione sopra menzionate. E’ facilmente intuibile che i lembi potrebbero risultare la scelta ideale perché hanno le caratteristiche anatomo-biologiche (spessore, tipologia di cute vicina a quella da sostituire, colore ed a volte funzione) e di vascolarizzazione che consentono la vitalità ed il ritorno alla normale funzione dei tessuti di vicinanza (osso, cartilagine esposti oltre che, naturalmente, derma e fasce muscolari).
Nella scelta della corretta metodica chirurgica da utilizzare nel singolo caso è necessario eseguire in primis una corretta valutazione generale del paziente. Sarà quindi basilare, nella scelta del corretto trattamento, sapere se sono presenti altre patologie (arteriopatia ostruttiva periferica/AOP, diabete mellito, patologie osteo-articolari invalidanti, vasculiti, etc.) che influenzano negativamente il processo di guarigione ma soprattutto controproducenti per la vitalità (vedi la vascolarizzazione) di un lembo o di un innesto (ingegnerizzato o meno). Viceversa, se ci sono esposizioni di strutture funzionalmente importanti quali ossa, tendine, cartilagine, articolazione, nervo, vasi è spesso necessario utilizzare i lembi che hanno l’affidabilità vascolare di un peduncolo proprio e che possono assicurare detersione, nutrizione ed attività immunologica grazie all’apporto diretto delle elementi del sangue. I lembi: I lembi rappresentano una terapia efficace nella maggior parte delle tecniche ricostruttive ed a differenza degli innesti cutanei danno spesso risultati eccellenti dal punto di vista funzionale ed estetico.
Si tratta di un "trapianto" di uno o più tessuti o di una porzione di essi mantenendo una connessione (peduncolo) con la sede di prelievo, che assicura la nutrizione dei tessuti del lembo stesso. L’unica eccezione è rappresentata dai lembi liberi, dove il peduncolo viene prelevato in toto e poi anastomizzato con tecnica microchirurgica al sistema vascolare della regione ricevente. Esistono numerosissimi tipi di lembo, che possono essere classificati a seconda delle diverse caratteristiche:
- tipo di vascolarizzazione (lembi assiali, lembi random);
- sede di origine (lembi di vicinanza, lembi a distanza);
- forma (lembi piani, lembi tubulati);
- mobilizzazione (lembi di avanzamento, lembi di rotazione, lembi di trasposizione);
- peduncolo (lembi a peduncolo permanente, lembi a peduncolo temporaneo, lembi mono- bi- tri-peduncolati, lembi a peduncolo dermico, lembi a peduncolo sottocutaneo, lembi a peduncolo vascolare o lembi ad isola, lembi a peduncolo con anastomosi microvascolare o lembi liberi;
- composizione tissutale (lembi cutanei, lembi muscolari, lembi dermo-adiposi…, lembi fascio-cutanei, lembi miocutanei, lembi osteo-muscolari, lembi osteomiocutanei…).
I lembi sono indicati in caso di ampie e profonde lesioni degli arti inferiori e con qualunque eziologia, a patto che vengano rispettati i normali parametri di ossimetria distale e ci siano condizioni vascolari, soprattutto arteriose, non a rischio. Vengono di solito preparati su una "base" che ne rappresenta il peduncolo e che, molto spesso, è casuale (random). L’allestimento deve prevedere il non superamento di particolari rapporti fra base ed altezza dello stesso, variabili in base alla localizzazione anatomica ed al tessuto preparato, ed al rispetto del peduncolo vascolare evitando torsioni o stiramenti. Le indicazioni più adatte si hanno nelle ulcere di difficile riparazione ("ferite difficili") in cui vi siano tendenza all’infezione, tessuti ossei od articolari o tendinei esposti (dove l’innesto autologo tradizionale non attecchisce e quello ingegnerizzato lo fa solo per piccole dimensioni) e necessità funzionali particolari (tessuti a funzione speciale per il carico della pianta del piede, muscoli per la flessione delle articolazioni, tendini per lo scorrimento delle stesse o cute con caratteristiche simili a quella mancante). Limiti all’utilizzo si possono avere quando l’arto ha lesioni macroangiopatiche o microangiopatiche distali tali da non assicurare la vitalità dello stesso (vedi il diabete) od in lesioni ulcerative su base radiodermitica dove la sclerosi vasale non assicura una costanza dell’apporto vascolare oppure in arti con pregresse lesioni cicatriziali che facciano sospettare l’interruzione di flussi vascolari.
L’indiscindibilità con le regole della buona valutazione complessiva del paziente (prima del suo trattamento) e della conoscenza del come, quando e perché rispetto alle varie possibilità ricostruttive rappresentano spesso la soluzione di casi complessi. L’approccio chirurgico nelle lesioni ulcerative degli arti inferiori deve essere riservato ai casi in cui non si è ottenuta con altri trattamenti più conservativi una tendenza alla riparazione. Rappresenta, d’altronde, un’indicazione assoluta nei casi in cui vi sia un’ampia esposizione di tessuti profondi quali tendine, osso, articolazione. Il trattamento chirurgico può essere utilizzato da solo od in associazione ad atre modalità di trattamento (medicazioni avanzate, OTI, VAC terapia...). Una volta che si è posta l’indicazione all’utilizzo di un lembo per il trattamento di un’ulcera, bisogna scegliere il tipo di lembo più idoneo, in base alle caratteristiche della perdita di sostanza da riparare e della sua sede.
E’ chiaro che si preferirà, se possibile, utilizzare dei lembi di vicinanza nel rispetto del principio di "autarchia locoregionale", secondo il quale un tessuto vicino a quello da reintegrare ha caratteristiche simili in termini di colore, testura, elasticità, spessore ecc... Negli arti inferiori i lembi arterializzati vengono preferiti rispetto ai lembi con vascolarizzazione random, in quanto più affidabili. Infatti il miglior trofismo del lembo è assicurato solo sfruttando gli assi maggiori di vascolarizzazione distale. Per quanto riguarda la tipologia di composizione tissutale possiamo utilizzare lembi cutanei, fasciali, fasciocutanei, muscolari, muscolocutanei, in rapporto alla gravità della lesione e/o al recupero funzionale che cerchiamo. I lembi con componente muscolare sono indicati qualora si debbano coprire profonde perdite di sostanza (con eventuali esposizioni ossee o articolari) e sia quindi necessario anche un buon riempimento di cavità oppure nelle lesioni peri-articolari in cui sia necessario una sostituzione muscolare in toto.
Nell’allestimento di un lembo per il trattamento di un’ulcera dell’arto inferiore bisogna considerare anche la riparazione della zona donatrice del lembo, che può avvenire per accostamento diretto dei margini, mediante apposizione di innesti cutanei a spessore parziale o mediante un lembo a sua volta, rispettando eventuali strutture anatomico-funzionali necessarie e pre-esistenti. La chirurgia ricostruttiva degli arti inferiori con i lembi è da riservare alle lesioni, che presentano esposizione di “tessuti nobili”, come l’osso, l’articolazione, i tendini...
La chirurgia può essere utilizzata da sola oppure in associazione ad altre tecniche (vedi le medicazioni avanzate, gli innesti cutanei coltivati, l’OTI, la VAC, gli innesti cutanei tradizionali) allo scopo di ridurre l’entità dell’intervento.
A. Aquinati, M. Pierangeli, A. Piedimonte, W. Forlini, M. Astolfi, A. Bertani, A. Scalise Clinica di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva – Università Politecnica delle Marche – Ancona. Centro Ferite Difficili presso Clinica di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva – Università Politecnica delle Marche – Ancona.